一、巨大肾肿瘤,可以保肾吗?什么样的肾肿瘤可以称之为巨大肾肿瘤?通常,我们把直径大于7cm的称为巨大肾肿瘤。目前,肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%,占成人肾脏恶性肿瘤的80%~90%。世界范围内各国或各地区的发病率各不相同,总体上发达国家发病率高于发展中国家,城市地区高于农村地区,男性多于女性,男女患者比例约为2∶1,发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50~70岁。据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县肿瘤发病及死亡资料显示我国肾癌发病率呈逐年上升趋势,至2008年已经成为我国男性恶性肿瘤发病率第10位。诊断为巨大肾肿瘤,患者还有保肾手术机会吗?目前在肾肿瘤治疗方面,有很多像冷冻消融、射频消融的新技术不断涌现,但对于巨大肾肿瘤来说,外科手术仍然是最有效的治疗手段。一般只要符合手术适应证,就会把手术作为首选。患者到底能不能开刀,能不能手术,需要在术前做详细的评估,主要包括以下几个方面:1)一般情况:首先判断患者的身体状况,术前先给予一定的营养支持,身体条件调整好再进行手术。2)功能评估:肝肾功能、凝血功能等经过详细评估,符合条件可以手术。3)影像学评估:通过泌尿系统的B超、CT增强加三维重建(CTA)来判断肿瘤的位置、大小以及有无子病灶、有无血管侵犯、有无癌栓等情况,为手术方案的制定提供依据。4)肾脏体积评估:巨大肿瘤体积都比较大,甚至可以占到肾脏总体积的2/3,所以要先通过影像学检查,评估术后剩余肾脏的功能状况,预留肾脏体积,才能保障术后肾脏功能不衰竭;5)巨大肿瘤的保肾手术存在一定争论,但对于双肾肿瘤或独肾肿瘤的病人,需竭尽所能保肾,尽量避免尿毒症的发生。“保肾手术”有哪些优点?目前,临床上对于直径小于4cm的外生性肾脏肿瘤,是肾部分切的最佳适应征。4-7cm的肾脏肿瘤也可采用肾部分切除术,难度就很大,且其更适用于肿瘤长在肾脏表面,呈外生性生长的瘤体。国外的数据统计,小于7cm的肾肿瘤采用肾部分切除术的治愈率已与肾癌根治术不相上下,所以我们泌尿外科医生要不遗余力的把病人的肾留住。在术后患者恢复方面,肾部分切显著保留了患者肾功能。只不过对医生来讲,“保肾手术”的难度比把肾脏切掉要大很多,需要手术当中仔细的找到肾脏的每根动脉,将动脉临时阻断,还要在30分钟以内,把肿瘤切除,再用针线一层一层的把肾脏缝合起来,如果缝合的太慢,超过45分钟的话,肾脏的功能就会受到很大的损伤。“保肾手术”对每一个泌尿外科医生都是个标志性的高难度手术,需要彻底切除肿瘤,尽可能的快速缝合,又要手术尽量减少出血,病人术后就会恢复的很快了。肾脏就好比一个人体的污水处理厂,是人的“根”。肾单位就是这个庞大工厂的一个个车间,肾部分切就是最大可能的保存住了正常车间,虽然从理论上讲一个肾脏就可以维持日常的人体代谢,但部分切之后的残肾不可忽视的分担了对侧肾脏的工作,给对侧肾脏以休息的机会。如今,高血压糖尿病等慢性病的患者越来越多,而这些疾病又都是导致肾功能恶化的疾病,俗话说的好“留得青山在,不怕没柴烧”,所以肾部分切的意义就显得格外重要。哪些巨大肾肿瘤患者不能手术?1)病人本身其他心脑血管疾病;身体情况极差,不能耐受手术;2)肾肿瘤肾外转移:即已经转移到除肾以外的其他器官,最常见的是肾肿瘤肺转移,除此之外,还可能发生骨转移、脑转移以及腹腔广泛淋巴结转移;二.腹腔镜保肾手术,风险大吗?对于巨大肾肿瘤,可以腹腔镜切除吗?现在,绝大部分肾部分切除术是可以在腹腔镜下完成的,创伤小,术中出血少,患者恢复快,住院时间短。从20厘米的切口到只有3-5cm的切口,毫无疑问,对病人的恢复相当有利。在手术过程中,术者会沿着肾肿瘤包膜完整切除肿瘤,然后小心翼翼的沿着微创手术建立的通道取出肿瘤,整个过程不会弄破肿瘤包膜。用可吸收线将切除肿瘤后的肾脏豁口缝合起来,一般我们习惯由里向外缝三层(2+1),术后的肾脏仅外观看起来比术前的肾脏小一点。而且,腹腔镜现在配备有高清摄像头,使得手术视野得以放大,做到手术区域无死角;现在又出现了3D腹腔镜,更显著提高了微小手术区域的立体感,相比以前开放手术,使得术者对手术区域的观察更加全面,手术区域的操作更加细腻。巨大肾肿瘤手术后,能达到怎样的效果?我个人每年腹腔镜肾脏肿瘤手术达150余台,保肾手术占到约100台。对于复杂肾肿瘤肾部分切除,巨大肾肿瘤根治以及肾肿瘤的微创治疗方面具有丰富的经验,最大的甚至做过10公分肿瘤的腹腔镜保肾手术,慕名而来的患者众多。许多患者在当地医院就诊,因为肿瘤大、位置深,并且只能把肾脏切除的,在我们科室都得到了“保肾”治疗。巨大肾肿瘤手术后,需要继续补充治疗吗?根据术后病理情况,可以靶向治疗或免疫治疗。一.肾肿瘤患者打算做手术,要知道这些!巨大肾肿瘤手术后,多长时间能恢复?一般情况下,术后第7~8天手术切口拆线,老年患者可以等到第9~10天再拆线,之后就可以出院回家了。出院回家后,患者要注意休息,逐步恢复活动量,尽量避免剧烈运动;在饮食方面,少吃油腻刺激性食物;戒掉抽烟饮酒等不良嗜好;还有就是术后规律复查,肾癌术后患者三个月开始复查,两年内需要每三个月复查一次,术后两年到术后五年每半年复查一次。5年之后一年复查一次。服用靶向药物的病人,需每月随访。整个治疗过程下来,花费大概需要多少?如果患者不伴有其他疾病、恢复比较快的话,大概3-4万左右;如果合并有其他疾病,恢复比较慢的话,治疗费用会增加,具体视病情恢复情况而定。患者想咨询能不能手术,要提供哪些资料?如果想来东方肝胆外科医院治疗,患者最好能提供最近的化验报告单和检察报告单,医生会先做一个初步判断,等患者到门诊后,再做详细的检查和评估。在我们医院,一般2-3天可以安排住院,术前检查3天后可以手术。如果患者有需要,可以到门诊,也可以通过好大夫在线网站与我本人联系。门诊时间专家门诊:周二,长征医院;周三上午,东方肝胆外科医院(安亭新院)本文系崔心刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.什么是膀胱灌注化疗?膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种。医生利用导尿管将化疗药物注入膀胱内,保留一定时间后,患者自然排尽尿液即完成。不同药物保留时间有所不同,但应该注意,保留时间需要严格按照说明书,从而达到药物的最佳灌注疗效。2.膀胱癌术后为何要进行膀胱灌注化疗?膀胱肿瘤具有多发性,所谓的多发有两层含义。一个含义表现在空间上的多发;同一时间内膀胱内长了多个肿瘤。另一个含义是时间上的多发,大量临床研究已证实,非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术,如果不进行后续的膀胱灌注治疗,5年内大约70-80%复发率。复发的主要原因有:①原发肿瘤未切净;②术中肿瘤细胞脱落种植;③来源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病变;④膀胱上皮继续受到尿内致癌物质的刺激。如果采用正确的膀胱灌注治疗,其复发率可降低一半,一般降至30%左右。术后定期膀胱灌注化疗可有效预防肿瘤复发,抑制肿瘤向浸润性进展,而且操作简单,不良反应少,是非基层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗的一个重要组成部分。3.膀胱癌术后灌注化疗常用药物? 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物的浓度,而全身吸收量少,毒副作用小。 目前膀胱癌灌注药物分两类;其常用剂量、溶剂、浓度、保留时间见表。根据目前发表的文献,尚无法评价哪种化学药物灌注的疗效更好。(1)化疗药物:表柔比星(砝码新,艾达生等)、吡柔比星(THP等)、丝裂霉素、羟基喜树碱、吉西他滨(泽非等)、多柔比星等(2)生物制剂:包括卡介苗,干扰素4.膀胱灌注化疗的周期对于中危的非肌层浸润性膀胱癌切除术后进行24小时即刻膀胱灌注外,需进行后续早期膀胱灌注,术后第1-第2个月每周一次,持续灌注4-8周,术后3-12个月,每月灌注一次,维持膀胱灌注6-12次。对于低危的非肌层浸润性性膀胱癌患者手术后24小时内完成即刻灌注化疗后,可以不再进行后续膀胱灌注治疗。5.灌注流程(1)患者平卧于治疗床上,铺防水垫。 (2)治疗师洗手,做好职业防护,戴无菌手套。 (3)患者会阴周围消毒2遍。 (4)无菌操作下置入尿管,将膀胱内尿液充分引出。 (5)将药物缓慢注入膀胱。如患者在灌药过程中出现 疼痛,则立即停止灌注,好转后继续推注,如仍不能耐受,则 停止本次灌注治疗。 (6)药物灌入膀胱后可即刻拔除尿管或仍保留尿管。 (7)嘱患者在条件允许的情况下,膀胱内药物存留期间 适当间断变换体位。6.膀胱灌注化疗主要的不良反应是什么?膀胱灌注可以将膀胱内一些比较小的,或是一些潜在的肿瘤杀死;由于药液只与膀胱内壁接触,不会进入血液,因此不会造成静脉化疗常见呕吐,脱发,白细胞下降和肝肾功能损伤等副作用。大约10-25%患者在膀胱灌注期间会出现不良反应。尿频、尿急 药物刺激膀胱黏膜下神经,使膀胱敏感性增高,出现尿频、尿急。做好患者心理护理,缓解紧张情绪,鼓励多饮水、勤排尿,待症状明显减轻后继续灌注治疗,或延长灌注间歇时间。血尿多由药物刺激膀胱黏膜引起,指导患者灌注后多饮水,待血尿消失,并延迟1周,待膀胱黏膜修复后继续行膀胱灌注治疗。尿痛多发生在尿道有炎症或手术后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者应行抗炎治疗后,再行膀胱灌注。尿道狭窄 多因反复置管损伤尿道黏膜所致,应选用较细且柔软的尿管,严格无菌操作,充分润滑尿管,可减少尿道狭窄的发生。7.膀胱灌注化疗的注意事项做灌注治疗不必禁食、灌注药物前2小时禁水、治疗前排尿,以免膀胱内残留尿对药物造成稀释,使治疗效果下降。插入导尿管及拔出导尿管时保持放松,紧张会加重尿道的损伤;如有尿道狭窄、前列腺增生等情况的患者,可事先向门诊医生说明,以便更换合适大小的导尿管。灌注结束后24 h内多饮水,增加尿量,将残留药物排出体外,预防尿道感染。合理饮食,避免食用刺激食物,期间避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。发烧、感染,膀胱灌注要推迟;灌注可能造成膀胱内部充血发红,影响观察,膀胱灌注两周后再行膀胱镜检查。按时,按疗程完成整个疗程灌注,对降低复发至关重要;定期随访,即使发现不良反映并予以恰当处理。药物污染或沾染后的处理:一旦药物沾染皮肤,需局 部冲洗。如为丝裂霉素沾染,需使用碳酸氢钠(小苏打)溶 液(8.4%)冲洗;对其他药物的沾染,需使用大量肥皂水冲 洗,然后用清水冲洗干净。沾染过药物的皮肤清洗后不可用 护手霜或润肤剂局部涂抹,否则可能会增加药物的吸收。如 果药物沾染眼睛或黏膜,应用大量生理盐水冲洗。对于其他 形式的泄漏,需用可吸水布覆盖于泄漏处,并丢弃至专用医 疗垃圾袋中。泄漏区域需用大量肥皂水冲洗。8.日常饮食注意事项膳食建议:每天应适量多饮白开水多吃蔬菜水果,尤其多吃卷心菜,菜花,萝卜,白菜,油菜,荠菜及泥猴桃,香蕉,大枣等鲜果类少吃脂肪类食物,脂肪类食物吃得越多,膀胱癌发生风险越大多吃富含维生素A和胡萝卜的食物,可降低膀胱发生风险饮食禁忌忌霉变,油腻,肥腻食物忌烟,酒,咖啡,可可忌辛辣,燥热动血的食物本文系陈善闻医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在全球范围内,膀胱癌的发病率位于恶性肿瘤第九位,每年新增病例约33万,年死亡病例约13万。肌层浸润性膀胱癌约占30%。当前,浸润性膀胱癌治疗的金标准是根治性膀胱全切除术。随着尿流改道技术和神经保护技术的提高,根治性膀胱全切除术也得到了进一步的推广,目前接受根治性膀胱全切除的MIBC患者5年总体存活率可达到66%。1.什么是浸润性膀胱癌? 通常所说的浸润性膀胱癌指浸润深度达到膀胱肌层或以上的膀胱癌,根据2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱肿瘤,约占所有初次诊断的膀胱肿瘤的20%左右,而大约15%-20%初诊的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱癌。2.浸润性膀胱癌的治疗方法 首先根治性膀胱切除术,同时进行淋巴结清扫,术前可先行新辅助全身化疗,可降低复发率,提高生存期。应根据标本切缘情况决定是否行全尿道切除术。尿流改道方式的选择应与患者充分沟通,告知尿流改道的各种手术方式及其优缺点。应重视保护肾功能、提高患者生活质量。原位新膀胱术生活质量较高,在有条件的医疗中心,对有适应证的患者可推荐使用。回肠膀胱术并发症相对较少,是首选的尿流改道方式之一。输尿管皮肤造口术适用于高龄、一般情况差、不能根治肿瘤、不能使用肠道的患者。特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择,应辅以放疗与化疗,并密切随访。3.浸润性膀胱癌为什么要将膀胱全部切掉?浸润性膀胱癌,是致死性疾病,治疗不及时或不正确,很少有人能逃出这个恶魔设立的死亡陷阱。当膀胱癌侵犯还没有超出膀胱(即局限于膀胱)的时候,作根治性膀胱切除和尿流改道手术,大部分(70%-80%)病人可获得治愈。如未能及时得到根治性治疗,肿瘤侵犯到膀胱外或转移到远处,才作根治性膀胱切除,手术效果会很差,大部分病人术后还是会死于膀胱癌复发或转移,特别是有远处转移的膀胱癌,无论怎么治疗,平均生存时间只有12个左右,只有不到10%的病人对治疗有好的反应,可以幸运地活过5年。4.淋巴结清扫范围大约25%的病人在接受膀胱切除时已经发生病理淋巴结转移。数个大样本根治性膀胱切除研究中常规切除7-14个淋巴结,并报道了在器官局限,淋巴结阴性患者的5年生存率为57%-69%,而膀胱外浸润,淋巴结阳性患者的5年生存率为25%-35%。5. 膀胱全切患者如何选择一名好的泌尿科医生 ①专业:选择一名专门从事肿瘤的泌尿科医生,他们专业性强,诊治经验也更丰富。 ②能力:选择一名知识渊博,能力强的医生,并能娴熟的将这些知识运用于你的诊疗过程。 ③技术:膀胱癌根治术难度高,耗时长,选择一个经常做这个手术的医生,正所谓“熟能生巧”。 ④同情:一说到癌症,不少人就“谈癌色变”,毛骨悚然。你需要一个能理解你害怕和顾虑的医生,他能帮你作出治疗的决定,缓解你心中的忧虑。但这如何选择,有时候需要凭直觉去判断。6.对于浸润性膀胱癌患者为何保留膀胱? 既然对于浸润性膀胱癌标准治疗是膀胱全切、尿流改道,那为什么还要考虑保留膀胱的治疗呢?①、膀胱是一个负责储存尿液、排空尿液的器官,任何其他的人体组织器官都无法替代其功能。②、无论是何种尿流改道方式(回肠膀胱、原位膀胱)都会伴有一定的并发症(感染、积水、尿潴留,电解质紊乱、酸碱失衡等)。③、无论各种改道方式都会伴有生活质量的降低(造口护理,定时排尿,抽血检查等),而且人格尊严受到影响,所以只有失去排尿能力的时候,才会怀念能够正常排尿的日子。④、无论采用何种技术手段,根治性膀胱切除术后绝大部分患者都影响性功能。⑤、根治性膀胱切除属于大手术,技术较复杂,术后并发症较多,并非所有患者都能够耐受。正是基于以上不利因素考虑,国际上近期才出现了进展期膀胱癌保留膀胱的治疗。目前还没有一种方法被证明在肿瘤控制上可以达到与根治性全膀胱切除术相似的疗效。系统化疗、盆腔放疗加上达到浆膜层的TURBT或是膀胱部分切除术的“三明治”疗法可能是可以达到最佳肿瘤控制效果的治疗方案,但具体的治疗计划仍在探索中。目前对于浸润性膀胱癌患者采取保留膀胱的治疗,仅适用于身体条件不能耐受根治性手术,或是自愿参加经过充分论证的临床试验研究的患者,以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除术的患者。7.新辅助化疗新辅助化疗主要应用于可手术治疗的T2-4a肿瘤,其目的是治疗确诊时已经存在的微转移病灶。这对于肌层浸润的膀胱肿瘤患者特别重要,因为半数的肌层浸润性膀胱肿瘤患者已有隐性的微转移灶。优点是可以更好的评价肿瘤的化疗反应性,耐受性好,并降低手术前肿瘤负荷。缺点是新辅助化疗可能延误外科治疗时机,有化疗相关毒性,而且新辅助化疗基于临床分期,存在一定的误差。新辅助化疗对生存期的改善仍存在争议。8.术后辅助化疗 而对于膀胱癌的术后辅助化疗,由于缺乏大规模的随机前瞻性对照临床研究,相应的一些临床研究结论存在冲突,现阶段不能证实辅助化疗能延缓复发或延长生存。通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变,且无淋巴结转移的膀胱癌患者,其复发风险较低,不建议接受术后辅助化疗。而对于病理分期为T3及其以上,或淋巴结转移的患者,由于其高危复发,已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30%的死亡率,因此如果这类患者术前未接受新辅助化疗,通常建议术后辅助化疗,推荐证据为2B级。9.膀胱癌的全身化疗膀胱肿瘤是全身疾病,手术只是局部治疗,所以对肌层浸润性膀胱癌以及一些高位的患者有必要全身化疗。全身化疗时膀胱癌手术后辅助治疗的重要方法,甚至部分患者在根治手术前就要先行全身化疗。临床较常用的方案有:膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感,总有效率为40%-75%;氨甲蝶呤,长春碱,表柔比新联合顺铂方案。10.全身化疗的副作用⑴骨髓抑制作用骨髓抑制作用是全身化疗的主要副作用,可出现贫血,白细胞降低和血小板减少。⑵胃肠道反应约2/3患者轻度的肝脏转氨酶异常,约1/3患者出现恶心和呕吐反应。⑶过敏约25%的患者出现皮疹,10%的患者出现瘙痒。⑷轻度的蛋白尿和血尿11.怎样减少全身化疗带来的副作用?⑴化疗期间应密切监测血常规及肝肾功能⑵如出现白细胞,血小板降低,可给予升白细胞药物和升血小板药物。⑶化疗期间应给予护肝护肾治疗⑷化疗期间应给予护胃止吐治疗⑸化疗期间应所饮水⑹化疗期间注意营养总之,化疗带来的副反应是不可避免的,但是积极配合医生的治疗,可以有效的降低副作用的发生,并维持较好的生活质量。12.放射治疗膀胱癌的放射治疗主要包括根治性放疗、术前放疗、术后放疗。接受根治性放疗的患者应该有足够的膀胱容量,无尿道狭窄和尿失禁。目前尚无随机对照临床实验对比根治性放疗以及根治性切除手术的疗效。目前最大的一宗手术前放疗的临床研究显示40%-65%的患者获得病理降期,肿瘤控制率为10%-42%,5年总体生存率为44%,盆腔和远处复发率分别为16%,43%。术后放疗的主要缺点是20%–40%的患者晚期出现严重胃肠道并发症。对于高复发风险的患者术后放疗时合适的,可能防止局部及远处复发率。13.免疫治疗膀胱癌治疗进展主要关注PD-1/PD-L1单抗免疫治疗,PD-L1单抗已经获批用于晩期膀胱癌的二线治疗,而之前于其他瘤种“大放异彩”的PD-1单抗,也陆续有了一些针对膀胱尿路上皮癌的临床研究初步数据,期待更多免疫治疗的临床数据。Atezolizumab作为首个被批准用于晚期膀胱癌二线治疗的PD-L1单抗,被誉为近三十年来晚期膀胱癌治疗的突破,取得二线治疗的突破同时,大家寄希望PD-L1单抗能否在一线治疗阶段取得成功。发表在《自然》杂志上的一项研究中,伦敦玛丽皇后大学的科学家们实现了治疗晚期膀胱癌的重大突破。68名晚期膀胱癌患者使用了罗氏研发的癌症免疫治疗药物MPDL3280A 12周后,52%的PD-L1阳性患者的肿瘤缩小了。随后的治疗中,有2人放射成像检测发现不再有癌症迹象。14.膀胱癌的术后保健有哪些?(1)保留膀胱的患者,应在术后2年内每3个月复查膀胱镜1次,2年内无复发者改每6个月1次。其它可选复查内容有:尿脱落细胞学检查、静脉尿路造影、尿常规、B超和CT等。(2)回肠通道术患者的日常护理和保健:因患者尿液从腹壁回肠造口流出,需永久安置集尿器。集尿器由底盘和尿袋两部分组成,一般底盘数天更换一次,尿袋1~2天更换1次。护理时应注意:①永久性皮肤造瘘者应保护造瘘口周围的皮肤,每天清洗消毒,外涂氧化锌油膏等;②发现尿液有絮状粘液时,可以多饮水,并口服小苏打片,使尿液碱化,粘液变稀薄,以利排尿通畅;③术后2年内每3个月全面复查1次,2年后每6个月复查1次;④注意泌尿系统逆行感染的发生,如有突发性高热,也需及时去医院诊治;⑤若尿道口出现血性分泌物,应警惕残留或发生尿道肿瘤的可能性,及时来院就诊。(3)原位回肠代膀胱患者的日常护理和保健:由于尿液还从原阴茎尿道排出,为防止发生尿失禁应该做提肛肌训练以锻炼会阴部和盆底肌肉,30次为1组,每天完成30组。最初应每2小时排尿1次,坐位排尿,放松盆底肌肉,加腹部压力,每次排尿都要确保将尿液排尽,夜间应用闹钟每2小时闹醒,按时排尿。3~6个月后逐渐延长排尿间隔为3~4小时,改为站立排尿,每天饮水2~3升,适当多吃盐。术后6个月内,每1~2周查1次肝肾功能和电解质,防止电解质平衡紊乱。术后2年内每3个月全面复查1次,2年后每6个月复查1次。总之,所有患者均应戒烟,同时养成多饮水的好习惯,每天饮水2~3升。
目前,国内针对前列腺癌治疗措施包括前列腺癌根治术、根治性放疗、以及内分泌辅助治疗、化疗、靶向治疗。在进入精准医学时代,精准医疗结合基因组测序如何在前列腺癌诊断及治疗方面体现价值呢?近期一项国际多中心研究表明,在转移性前列腺癌患者中,DNA损伤修复相关的基因发生突变的比率为11.8%,显著高于局限性前列腺癌患者。研究于2016年7月6日在线发表于《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)。 以BRCA基因为代表的DNA损伤修复基因的突变,常导致多种肿瘤(如乳腺癌,卵巢癌等)发生风险显著升高。因此,其一直是肿瘤研究领域的热点。在前列腺癌中,随着肿瘤进展,BRCA突变的发生率也逐渐升高。因此,DNA损伤修复相关基因突变是前列癌进展的一个危险因素。文章作者、英国癌症研究学会和皇家马斯登NHS信托基金会的Johann de Bono说,“我们的研究表明,大部分晚期前列腺癌患者天生就携带有DNA损伤修复相关的基因突变,这对病人有重要意义。”这是因为,含有这种基因突变的患者会对药物如PARP抑制剂以及铂类药物化疗有响应,知道患者是否含有这类突变以及发生在哪个基因中,可以帮助医生进行治疗决策。de Bono等人收集了七个病例组,建立了一个包含692个转移性前列腺癌患者的研究队列,进行基因组检测。研究人员重点分析了20个与常染色体显性遗传癌症易感综合征相关的DNA修复基因。基于美国医学遗传学和基因组学学会(ACMG)和国际癌症研究机构(IARC)的指南进行变异筛查,判断是否为致病变异。结果发现,11.8%的患者的DNA修复基因至少含有一个致病胚系突变。研究人员共检测到84个致病胚系突变——在16个基因中发现了79个截短突变和5个错义突变。在该研究队列中最常见的突变基因是BRCA2,37个患者含有该基因的突变。其他突变的基因包括ATM、CHEK2、BRCA1、RAD51D和PALB2。从突变比例上分析,BRCA2为5.3%, ATM为1.6%,CHEK2为1.9%,BRCA1 为0.9%,RAD51D 为0.4%,PALB2 为0.4%。而在TCGA数据库中,局限性前列腺癌患者中,这类基因突变的比例只有4.6%,其中以BRCA2的突变风险升高最为显著(RR 26.7)。在局限性肿瘤的危险度的分析中,相对于低到中危、高危患者两组病人中,mPC的突变风险风别为5.3倍和2.2倍,说明DNA损伤修复相关的基因突变可能是促进肿瘤进展的危险因素。在家族史中,存在突变患者的直系亲属罹患前列腺癌的比例(22%)并没有显著升高,但罹患除前列腺癌外其它肿瘤的比例显著高于没有突变的患者(71% vs 50%,OR 2.4; 95% CI, 1.4 to 4.3; P = 0.001)。在突变的患者中,61例进行了肿瘤组织的体细胞突变分析,36例(59%)的患者存在第二个等位基因的突变,因此,肿瘤组织中存在双等位基因突变的风险显著升高。这项研究为全球首次,在多中心采用大规模体测序检测并证实了DNA损伤修复类基因突变可能是前列腺癌进展的促进因素。该研究对临床工作可能具有以下影响:对于具有突变的肿瘤家族史(如卵巢癌等)患者,需要更为积极地行前列腺特异性抗原(PSA)筛查,因为这些患者出现具有临床意义前列腺癌的风险相对较高,甚至进行家系的基因筛查。诊断为局限性前列腺癌的患者进行治疗时,带有基因突变的患者肿瘤预后可能较差,因此需要更为积极的综合治疗。既往研究提示,采用PARP抑制剂,能够抑制有DNA损伤修复相关基因突变肿瘤细胞的自我修复。因此,对于这类前列腺癌患者,采用PARP可能有助于控制肿瘤。在转移性前列腺癌患者中,多线治疗失败的患者中,有约8%的患者存在DNA损伤修复基因胚系突变,33%存在肿瘤细胞的体细胞突变。这些患者中88%对PARP抑制剂奥拉帕尼(olaparib)治疗有反应,因此,对于转移性前列腺癌患者,可以考虑基因检测,使用针对DNA损伤修复基因突变的PARP抑制剂进行治疗。该研究对实现前列腺癌全程化管理具有重要意义,或可预示着前列腺癌精准时代的来临。由于转移性前列腺癌患者DNA修复基因突变出现的频率高,而且这类突变与侵袭性相关,且可指导治疗,不论年龄和家族史,进行基因检测都是明智的。通过了解患者的基因突变情况,筛选出那些可能受益于精准治疗的晚期前列腺癌患者,为这些患者提供PRAP抑制剂、铂类等药物,避免了无效陪疗,真正实现针对每一位前列腺患者的精准治疗策略。精准医疗是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术,对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用,从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点,并对疾病的不同状态和过程进行精确分类,最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的,提高疾病诊治与预防的效益。借着精准医学的东风,晚期前列腺癌的临床诊治终将取得骄人的突破。精准医学为临床医生增添了一把抗癌重器,在以基因检测为基础的精准医学指导下,无论是抗癌模式的转变,还是晚期患者生存期的延长,甚至是避免了更多的患者无效陪疗,这一些列曾经棘手问题正在被医疗科研人员逐步解开。相关文献:Inherited DNA-Repair Gene Mutations in Men with Metastatic Prostate Cancer. July 6, 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603144本文系陈善闻医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
尿路感染专家提示:1、早期、合理、彻底的治疗方法,是治好本病的关键。一旦发现尿路感染症状,应及时就医,在医生指导下及早合理用药。2、尿路感染多有一定诱因,应排除尿路结石、肾或输尿管畸形等情况。3、针对病原体抗生素治疗;抗菌药物疗程因感染不同而异,对于急性单纯性下尿路感染,疗程基本5-7d。但上尿路感染,如急性肾盂肾炎疗程一般为2周。对于反复发作尿路感染,可根据情况进行长期抑菌治疗;呋喃妥因被用来作为长期尿路感染的抑菌治疗用药,用法是每天睡觉前用100mg;4、尿液偏碱的人易患尿路感染。尿路感染重在预防,如果已经感染,既要配合药物治疗,又要避免易感因素。而将尿液PH值保持在6.0以下,可以明显抑制细菌生长。这些食物偏酸性,可防尿路感染:(1)避免食用柑橘,因为柑橘可导致碱性尿的产生,有利于细菌的生长。(2)维生素C能提高尿液的酸度,使各种诱发尿道感染的细菌不易生存,所以,多喝橙汁,柠檬酸,猕猴桃汁之类的富含维生素饮料对预防尿路感染有益。5、目前淋球菌性尿道炎也很常见,如有者,应先按淋病治疗。6、可结合中药治疗,应用如清热解毒的泌淋清、热淋清等。尿路感染的治疗不仅依靠抗菌药物,更应注意纠正可能存在的易感因素,采取一些自助的预防措施。从小细节处改变一些生活习惯,就可以很好的防治尿路感染。这对经常复发,以及程度较轻尚不需要药物治疗的病人尤为重要。1、泌尿科医生口头禅“多喝水,勤排尿!”,莫忘。应多喝水以增加尿量,保持每天尿量在两千毫升以上,鼓励多排尿,而且排尿务尽,有助于冲洗和清洁尿道,又能将药物的代谢产物排除体外,降低药物毒性。饮水以白开水为主,最好不是饮料,因为白开水是最好的排毒剂,而且有些饮料糖份比较高,反而利于细菌生长。2、不宜穿紧身裤,特别是膀胱炎或尿道炎患者,紧身裤会诱发外阴部充血,从而加重症状。3、不要久坐,久坐有利细菌滋生,每1小时左右应起身走动。4、宜吃清淡、富含水分的食物,进食新鲜的蔬菜、水果,因其含有丰富的维生素C和胡萝卜素等,有利于控制炎症,帮助泌尿道上皮细胞的修复。还应多吃有清热解毒、利尿通淋功效的食物,如菊花、荠菜、马兰头、冬瓜等。尿路感染的饮食忌胀气之物,胀气之物包括牛奶、豆浆、蔗糖等;尿路感染的饮食忌发物,发物(如猪头肉、鸡肉、蘑菇、带鱼、螃蟹、竹笋、桃子等);尿路感染的饮食忌助长湿热之品,包括酒类、甜品和高脂肪食物;尿路感染的饮食忌辛辣刺激之物,包括食葱、韭菜、蒜、胡椒、生姜可使尿路刺激症状加重,排尿困难。咖啡因能导致膀胱颈收缩,而使部分患者膀胱产生痉挛性疼痛,故应少喝咖啡。5、养成良好的卫生习惯,睡前、便后用温水清洗下身。清洗顺序应先洗外生殖器,后洗肛门,避免交叉感染。6、急性尿路感染者,应绝对禁忌房事;慢性尿路感染者,也应节制房事。房事前男女双方都应先洗澡,或者用温水清洗下身,因为在性交时可将女性尿道和尿道口周围的细菌挤进后尿道和膀胱,从而引起感染。房事后女方应排空膀胱,可起到冲洗尿道,减少感染的作用。7、憋尿是常见的不良习惯。当尿液在膀胱内停留时间增加,细菌侵入、繁殖的机会也大大增加;而且膀胱充盈,压力增高,尿液会逆流向上至输尿管,若已有细菌侵入,便会将细菌送到更上游的位置,引发肾盂肾炎。外出旅游、乘车、开会等时间较长者,应先解小便,不可憋尿,要勤排尿。8、急性期应注意休息和尽量室内活动,症状控制后可逐渐过渡到半休、全日制工作。平时要注意劳逸结合,过度劳累或病后休息不好会导致感染复发和转变为慢性。9、反复尿路感染者,其配偶亦应作小便常规或中段尿培养检查,若有同病或带菌者,也应进行治疗。抗生素预防可以明显减少女性尿路感染复发的机会。对于在半年内尿路感染复发2次或2次以上,或者1年内复发3次或3次以上的女性患者,推荐使用抗生素治疗(A级)。预防方案包括持续性给药法和性交后服药法,疗程6~12个月。这些方案必须在原有尿路感染痊愈后(停药1~2周后复查尿培养阴性)方可采用,并可根据以往的药敏实验结果以及患者的药物过敏史选择抗生素。和持续性给药方法相比,性交后服药法更方便,更易于被性生活相关的患者接受,可于性生活后2小时内服用头孢氨苄或环丙沙星或呋喃妥因。10、有慢性膀胱炎或尿道炎者,应尽量避免长时间骑自行车,以免压迫尿道,诱发尿道、膀胱或膀胱颈部充血,影响症状的缓解。11、如有妇科疾病、慢性结肠炎、糖尿病等慢性疾病者,应积极治疗上述疾病,因这些疾病均可导致本病的发生。12、体育锻炼应量力而行、坚持不懈,增强体质后,有助于抵抗细菌等病原体侵袭。本文系陈善闻医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
男性生育力持续下降已是不争事实!有文献报道:男性精子质量以每年百分之一的速度下降,这绝不是危言耸听!这个速度十分惊人,男性生育力已然到了最危险的时刻!每个人的生命,都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而,一
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引起血尿原因很多,根据肉眼可以看见的血尿大致为四类: ①泌尿系统本身病变:以泌尿系统感染为主,如肾盂肾炎,膀胱炎症等;也可见于部分肾性免疫反应性疾患:如肾炎,肾病等,其他如泌尿系结石,泌尿系肿瘤如肾癌、膀胱癌等等,外伤、肾梗塞、肾下垂也会有肉眼血尿。药物和毒物相关反应也会诱发血尿。 ②泌尿系统邻近器官的病变:如前列腺炎,精囊炎等,这种血尿大多是炎症波及到泌尿系统。 ③全身性疾病:如败血症、系统疾患如白血病;心血管疾患而来血尿如充血性心力衰竭、结缔组织疾病如全身性红斑性狼疮、等。 ④运动性血尿:系指健康人在剧烈运动后骤然出现的一过性血尿。它与运动强度过大,运动量增加过快有关。运动中止后,血尿迅速消失,一般不超过3天。 具体的鉴别和诊断还是让一线具有丰富临床经验的医生进行吧。但是从以上的分类来看,并且结合临床症状,我们发现,以肉眼可见血尿为主要不适症状(主诉)的患者若: 1.出现伴随剧烈疼痛症状,特别是阵发性绞痛,主要为泌尿系统结石,需要急诊就医。 2.伴随尿频、尿急、尿痛或者排尿瘙痒症状,主要可能是泌尿系统感染,也有前列腺炎、精囊炎可能,膀胱肿瘤少部分患者也会有难治性尿路感染表现。若无全身发热症状,往往不需要急诊就医,门诊即可。 3.无痛性肉眼血尿,往往是恶性肿瘤的主要表现症状,常见于老年人。毕竟运动性血尿自愈性强,常人很少有机会碰到。而这种血尿也是急诊无法马上明确诊断和进行治疗的,不适于急诊就诊。除非出现血尿伴随大量血块提示大量急性失血(非常罕见)或者伴随血块填塞膀胱无法排尿的,才需要急诊就诊。 综上所述,发现血尿切莫心急乱投医。急诊并非24小时门诊,仅是救急救伤,去急诊兜一大圈最后还是去门诊,不仅浪费患者和家属的时间和金钱,也对于急诊医生专心救治危重病患造成极大影响。但是,对于有相关疾患家族史和个人史的患者,不能对血尿掉以轻心,门诊就诊还是必须的。
9月28日,全国首台龙激光手术系统在华山医院完成装机,泌尿外科主任沈周俊教授领衔、吴忠教授主持的手术团队用时45分钟,用龙激光手术系统为一名57岁前列腺增生症患者顺利完成了前列腺汽化切除术。这是全国首例龙激光手术系统无出血前列腺切除术。随后,该手术团队又用时30分钟,为一名74岁老年男性患者进行了膀胱肿瘤诊断性切除术。 龙激光手术系统是德国Biolitec公司拥有全球独立知识产权并于2014年末授权登陆我国的先进激光系统,独有980nm与1470nm双波长,最大频率200W,组织作用深0.2-0.5mm。能够在完成组织汽化切除的同时达到充分止血的效果,保证极好的手术视野,与其他激光系统或传统电切系统相比,明显降低术后出血、膀胱填塞发生率,缩短术后留置导尿和膀胱冲洗时间,适用于良性前列腺增生症和膀胱肿瘤等的微创治疗。